Analgésie Péridurale

L’utilisation de la Péridurale en obstétrique date des années 1980 en France et fut une grande avancée pour les femmes.

Cette technique a permis de résoudre bien des situations obstétricales difficiles et de permettre à ces femmes d’accoucher par les voies naturelles sans dommage pour leur santé et celle de leur enfant.

En ce qui concerne les bébés, le bilan est un peu moins positif.

Les informations qui suivent devraient être données aux couples de futurs parents dans le cadre du « consentement éclairé », c’est à dire l’ensemble des informations, positives et négatives, concernant une prise en charge médicale.

Il faut savoir que la péridurale obstétricale peut entrainer :
  1. Un risque de chute de la tension artérielle maternelle entrainant un défaut de vascularisation placentaire, et donc une modification du RCF
  2. Une suppression des sécrétions endogènes de prostaglandines et d’ocytocine naturelle,
  3. Un relâchement des muscles lisses, donc du travail utérin et de la ceinture musculaire pelvienne,
  4. Une suppression du reflex de poussée donc une expulsion laborieuse d’environ 30’ (en France),
  5. Un passage des produits anesthésiques dans la circulation sanguine fœtale,
  6. Une délivrance dirigée avec risque hémorragique,
  7. Une expulsion précipitée qui malmène le périnée.

Les conséquences pratiques:

  1. La chute de la tension artérielle peut intervenir dans les 10 à 20 minutes suivant l’injection. Pour éviter cet incident, on augmente la volémie maternelle, c’est-à-dire la quantité de volume circulant grâce à une perfusion de grosses molécules dans la circulation maternelle. Cette précaution suffit dans la grande majorité des cas, mais parfois ne suffit pas et on assiste à un ralentissement du RCF qui reste le plus souvent transitoire mais qui parfois entraine une extraction en urgence du fœtus par césarienne.
  1. La douleur des contractions utérines entraine chez la femme en travail une production d’endorphines qui viennent faire diminuer la douleur et la rendre supportable. Ces substances sont importantes pour la mère mais aussi pour le fœtus. Sous Péridurale, le naissant en est privé car la mère sous péridurale ne les sécrète pas et cette absence augmente donc la difficulté du travail pour le fœtus.

D’autre part, un des rôles de la douleur est de mobiliser chez la femme en travail ses capacités d’adaptation. Sous analgésie, la femme ne va pas rechercher les positions qui peuvent favoriser l’engagement, ni adopter une respiration adaptée à l’effort musculaire de l’utérus. L’absence de sensation corporelle pendant le travail transforme la parturiente en objet de soin et lui fait quitter son rôle de sujet agissant.

  1. La diminution des contractions en intensité et en fréquence, donc en efficacité sur la dilatation, voir la suppression de la dynamique utérine est un obstacle majeur qui transforme radicalement la période de dilatation. Afin d’obtenir un travail musculaire utérin suffisant pour l’accouchement, il est donc indispensable d’ajouter à la perfusion un ocytocique artificiel ; le syntocinon qui va redonner des contractions utérines indispensables pour la dilatation du col.

Cette molécule va occuper tous les sites de réception, à la place de l’ocytocine naturelle et entrainer une contractilité musculaire de l’utérus artificielle. La nature des contractions subies par le fœtus est donc différente et toujours beaucoup plus intense. La phase du travail se trouve donc être, sous Péridurale, beaucoup plus violente et difficile à supporter pour le fœtus. Ce dernier se trouve donc souvent beaucoup plus fatigué au moment de son engagement dans le bassin et au moment de l’expulsion. Raison pour laquelle, dans un accouchement médicalisé il est impératif d’enregistrer et de surveiller le RCF en continu.

  1. Cette étape particulièrement délicate de l’expulsion, pendant laquelle il y a souvent des compressions funiculaires qui affaiblissent le fœtus est également totalement transformée par la Péridurale. La femme ne ressentant pas l’envie de pousser qui lui permet normalement d’orienter ses efforts de manière efficace, l’expulsion se prolonge ou bien nécessite une extraction instrumentale avec une épisiotomie. Ces deux interventions auraient sans doute bien souvent pu être évitées sans analgésie.

D’autre part, le relâchement musculaire provoqué par l’analgésie ne concerne pas uniquement le muscle utérin mais aussi toute la musculature pelvienne. Cette ceinture musculaire pendant un accouchement normal est tonique à cause de la douleur et elle participe à la mécanique obstétricale qui va permettre la flexion de la tête fœtale et sa présentation dans le meilleur diamètre du bassin maternel. On assiste donc souvent à des défauts d’engagement de la présentation à dilatation complète sous Péridurale. La seule solution alors est d’augmenter encore l’intensité des contractions utérines qui ne sont ressenties que par le fœtus, lequel parvient en fin de travail beaucoup plus fatigué pour le moment de l’expulsion.

  1. Les anesthésiants utilisés dans l’analgésie Péridurale sont des opiacés et des morphiniques qui se retrouvent dans la circulation maternelle. Le nouveau-né a donc l’obligation d’augmenter son métabolisme de manière artificielle à sa naissance en activant ses organes excréteurs pour éliminer ces drogues dans les premiers jours de sa naissance.
  1. En ce qui concerne la délivrance, c’est-à-dire l’expulsion naturelle du placenta et des annexes dans la 30’ suivant la naissance, le mécanisme en est aussi perturbé. On fait une Délivrance Dirigée, c’est-à-dire une injection de syntocinon au moment où la tête du bébé sort, de manière à accélérer le décollement du placenta. On constate donc l’augmentation des interventions nécessaires ; délivrances artificielles ou révisions utérines médicales.

Les récentes études nous montrent aussi une corrélation entre les doses de syntocinon utilisées pendant la dilatation et le risque hémorragique de la délivrance.

7.   Au lieu de guider les efforts expulsifs de la patiente qui pousse comme elle sent, l’expulsion sous péridurale se doit d’être rapide pour le foetus. Le périnée qui s’adapte et se dilate au moment du passage du fœtus ne réagit pas de la même manière aux efforts expulsifs avec ou sans péridurale. C’est pourquoi le nombre des épisiotomies nécessaire est augmenté.

Retenons simplement ce que montrent les statistiques :

On compte plus d’interventions médicales, épisiotomies, délivrances artificielles, forceps, césariennes et réanimation néo-natales, pour les accouchements médicaux sous Péridurale que pour les accouchements normaux.

Catherine Claire Greiner