Consultation post-natale Contraception

La consultation postnatale est un moment essentiel qui permet de clôturer l’épisode de la naissance et de faire un bilan complet environ 4 à 8 semaines après l’accouchement.

Il peut être réalisé par une sage-femme libérale.

Si vous avez eu une complication durant votre grossesse ou à l’accouchement ou si votre bébé est né par césarienne , vous devez obligatoirement consulter un médecin.

Par quoi commence la consultation postnatale ?

C’est par un entretien médical que débute cette consultation. Une occasion de parler du déroulement de l’accouchement. Cette étape est fondamentale, surtout si la naissance a été un moment difficile.

Le praticien vous questionne sur les suites de votre accouchement, sur la façon dont se déroule l’allaitement, mais également sur votre fatigue, votre sommeil ou votre alimentation. Il s’assure aussi que votre bébé se porte bien et que le baby blues est derrière vous. De votre côté, n’hésitez pas à lui faire part d’éventuels soucis, tant physiques que psychologiques, qui pourraient être apparus depuis votre sortie de la maternité.

Le déroulement de l’examen médical:

Comme durant la grossesse, vous allez d’abord faire un petit tour sur la balance. Pas de panique si vous n’avez pas encore retrouvé votre poids d’avant. Plusieurs mois sont généralement nécessaires pour que les kilos s’envolent.

Prise de tension et examen gynécologique pour vérifier que l’utérus a repris sa taille, que le col est bien fermé et que vous n’avez pas de pertes anormales. L’examen du périnée est capital car cette zone subit un étirement important durant la grossesse et l’accouchement, et peut être distendue ou encore douloureuse si vous avez eu une épisiotomie ou une déchirure.

S’il n’a pas été réalisé en début de grossesse, un frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus vous sera proposé.

Le point sur la contraception:

Généralement, le choix d’une méthode contraceptive s’effectue avant votre départ de la maternité. Mais entre les visites, les soins au bébé, la fatigue de l’accouchement, le retour rapide à la maison… elle n’est pas toujours bien adaptée ou suivie. C’est donc le moment pour l’évoquer. Les possibilités sont nombreuses : pilule, implant, patch, dispositif intra-utérin, méthode locale dépendent de plusieurs facteurs comme le fait d’allaiter, les contre-indications médicales, votre désir de grossesse rapprochée ou au contraire votre souhait de ne pas faire le deuxième trop rapidement, votre vie amoureuse.

Dans le cas des femmes qui allaitent, s’il n’existe aucun risque d’ovulation avant le 25èmejour suivant l’accouchement, on admet qu’à six semaines, 5% d’entre elles ont ovulé. Ainsi, quel que soit le mode d’allaitement, la date de la première ovulation reste imprévisible, pouvant être parfois très précoce. Il apparaît donc nécessaire d’informer les femmes, qui n’ont pas un désir d’enfant immédiat de ce risque de grossesse.

 

Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée (MAMA) :

Sans contre-indication, cette méthode se base sur l’infertilité physiologique due à la sécrétion de prolactine tout au long de la période d’allaitement.
Pour être efficace, la méthode MAMA doit remplir un certain nombre de conditions strictes:
L’allaitement maternel doit être exclusif, les tétées ne doivent pas être espacées de plus de quatre heures le jour et six heures la nuit, l’enfant ne doit pas avoir plus de six mois et la femme doit être en aménorrhée (on ne tient pas compte des lochies physiologiques après l’accouchement).
Si tous ces paramètres sont réunis, la méthode MAMA est efficace, puisque moins de 2% des femmes seraient enceintes dans les six premiers mois du post-partum selon l’OMS Néanmoins, dès que l’une des conditions n’est plus respectée, une autre méthode contraceptive doit être envisagée.

 

Les préservatifs:

Unique moyen de protection contre les infections sexuellement transmissibles, le préservatif peut être utilisé. Cependant, il est utile de rappeler que la pose du préservatif féminin nécessite un apprentissage préalable et une certaine pratique pour une meilleure efficacité.
L’utilisation systématique de lubrifiants compatibles avec le latex est recommandée pour les premiers rapports sexuels complets après un accouchement.

 

Les spermicides:

Ils peuvent être utilisés mais seuls les spermicides au chlorure de Benzalkonium seraient autorisés en cas d’allaitement pour une innocuité totale. Les spermicides ont une efficacité correcte, majorée par l’utilisation concomitante d’autres moyens de contraception comme les préservatifs.

 

Les diaphragmes et capes vaginales:

Non recommandés dans les six semaines qui suivent l’accouchement, ces dispositifs peuvent être utilisés si la femme le souhaite et si elle a été informée au préalable des risques importants d’échec, notamment liés à la pose.

 

La pilule micro-progestatives:

Principale méthode contraceptive prescrite à la sortie de la maternité. La pilule micro-progestative peut être envisagée au cours de la visite postnatale sans craindre d’effets délétères sur l’allaitement, en l’absence de contre-indication. La femme devra néanmoins être informée des effets secondaires éventuels tels que les spottings ou l’aménorrhée, ainsi que des conditions strictes d’utilisation, (délai d’oubli de trois heures pour Microval et nombre de comprimés par rapport au poids de la patiente, par exemple).

 

L’implant:

La pose se fait d’ordinaire deux à trois semaines après l’accouchement par une sage-femme. Il faut préciser à la patiente d’utiliser un autre moyen de contraception type préservatif dans les sept jours qui suivent l’insertion.

 

Le stérilet (Dispositif Intra Utérin):

Bien que la pose d’un DIU puisse se faire au moment de l’accouchement, cette pratique est peu courante en France. Généralement, il convient d’attendre entre 3 et 6 mois pour installer ce type de contraception. Une sage-femme ou un médecin peut vous le prescrire.
Il en existe essentiellement 2 types; les stérilets au cuivre et les stérilets hormonaux. Ces dispositifs peuvent rester en place
entre 4 à 5 ans et peuvent être retirés à tout moment si on souhaite une grossesse.

 

La pilule oestro-progestative:

De manière plus générale, leur utilisation reste déconseillée jusqu’à six mois après l’accouchement.
En l’absence d’allaitement, la pilule oestro-progestative peut être prescrite au moment de la consultation postnatale après s’être assurée de l’absence de contre-indication à leur utilisation, notamment concernant le risque thromboembolique.

 

Le patch contraceptif et l’anneau vaginal:

Comme pour la pilule oestro-progestative, leur utilisation est déconseillée au moins jusqu’à six semaines après l’accouchement, voire six mois en cas d’allaitement maternel et nécessite la réalisation d’un bilan sanguin.

 

La rééducation du périnée, un point clé de la consultation postnatale:

Si le médecin ou la sage-femme a décelé une baisse de tonus au niveau des muscles du périnée ou si vous avez du mal à maîtriser votre envie d’uriner ou d’aller à la selle, une rééducation périnéale est indispensable.

Cela peut également concerner les femmes qui ont accouché par césarienne. En général 10 séances, remboursées par la Sécurité sociale, sont prescrites. Vous pouvez les effectuer avec une sage-femme ou un kiné. La méthode utilisée dépend du praticien, mais également des éventuels problèmes (fuites d’urine à l’effort, difficulté à retenir ses urines, pesanteur, rapports sexuels douloureux ou insatisfaisants…). Généralement, les premières séances servent à prendre conscience de ce muscle particulier, puis le travail se poursuit manuellement ou à l’aide d’une petite sonde vaginale. Ne soyez pas trop pressées, en revanche, pour re-muscler vos abdominaux. Des exercices appropriés ne vous seront conseillés qu’une fois la rééducation périnéale terminée.

 

Un moment indispensable :

La consultation post-natale avec une sage-femme permet à distance de l’accouchement de faire un « de-briefing » de l’évènement. Que l’accouchement ait été traumatique ou bien vécu, revisiter les différentes étapes de l’accouchement permet de terminer l’élaboration psychique et de consolider un souvenir acceptable.

Cet entretien permet aussi de mettre des mots sur une éventuelle difficulté maternelle. En effet, les semaines du post-accouchement n’est pas toujours que du bonheur.

Chaque membre de la nouvelle famille doit trouver ses marques, et l’organisation du temps passé avec bébé ne laisse souvent pas de place pour que la femme puisse retomber sur ses pieds tout en assumant sa position maternelle. La perspective du sevrage et du retour au travail est souvent angoissante. En effet, les priorités ont changé et une interlocutrice bienveillante permet de remettre les idées en place.

L’allaitement et le sevrage :

La poursuite de l’allaitement maternel est un choix parfois difficile, surtout si, la date de reprise de travail approche. Bien que la loi permette encore en France aux femmes qui allaite de pouvoir disposer d’une pièce sur le lieu et leur temps de travail pour utiliser un tire-lait, concilier activité professionnelle et allaitement n’est pas toujours possible.

Deuxième séparation après celle de l’accouchement, le sevrage est une étape parfois difficile qui demande à être accompagnée. Il n’existe pas de recette. Il n’y a que des cas particuliers. Il est souvent concomitant avec la reprise d’une vie sexuelle et d’une réappropriation du corps qui s’est modifié.

 

Les troubles psychiques du post-partum :

Le post-partum blues:
Appelé encore « baby-blues », le post-partum-blues survient entre le troisième et le cinquième jour du post-partum, sa durée n’excédant pas une dizaine de jours, il ne présente pas de caractère pathologique et n’est pas systématique.

La dépression du post-partum:
La dépression du post-partum débute généralement entre la quatrième et la sixième semaine après l’accouchement. Sa fréquence est estimée à 15%. Souvent polymorphe, elle se manifeste essentiellement par une souffrance d’allure névrotique, qui mêle des sentiments de tristesse, de culpabilité, de découragement, une asthénie, une perte de la libido, une irritabilité, et qui est associée à des signes spécifiques tels que :

– Un sentiment d’incapacité à répondre totalement aux besoins de l’enfant

– L’absence de plaisir à pratiquer les soins

– L’agressivité, souvent dirigée vers le conjoint ou les autres enfants

– La transposition de la souffrance vers l’expression de doléances concernant le bébé (troubles du sommeil, difficultés alimentaires, pleurs etc.)

Le dépistage de la dépression du post-partum est difficile car les éléments évoqués ci-dessus sont souvent mis sur le compte de la fatigue et des contraintes nouvelles de la maternité. C’est pourquoi ce sont le plus souvent les conjoints qui s’inquiètent à juste titre et encourage Madame à aller consulter.

Ainsi, certains signes peuvent également être repérés au niveau des interactions mère-enfant:

  • Une réduction des contacts corps à corps, avec un portage non sécurisant, discontinu.
  • Les interactions visuelles de la mère sont rares et le regard de l’enfant évitant, cherchant des appuis dans le regard de personnes environnantes.
  • Les propos formulés par la mère sur le bébé sont souvent négatifs, en rapport avec la mauvaise estime qu’elle a d’elle-même et qu’elle reporte sur son enfant.
  • Le langage utilisé par la mère pour parler à son enfant comprend des intonations inadaptées, elle ne parvient pas à le calmer.
  • Les vocalises de l’enfant sont pauvres, il s’agit d’un bébé qui pleure souvent et qui a une attitude de prostration.

Les causes des dépressions du post-partum sont mal connues.

La durée habituelle de la dépression varie de quelques semaines à quelques mois. Son évolution peut être soit favorable avec une résolution spontanée, soit défavorable avec une chronicisation de la souffrance et un risque de répétition lors d’une grossesse ultérieure.

Le traitement de la dépression du post-partum repose essentiellement sur la chimiothérapie par antidépresseurs. Associée à une psychothérapie, elle va permettre de réduire les sentiments de découragement et de réassurer la femme dans son rôle de mère. L’hospitalisation n’est indiquée qu’en cas de dépression délirante ou mélancolique (avec risque suicidaire). Dans tous les cas, le lien mère-enfant doit être préservé, dans les limites du possible.

 

Les états régressifs:
Les états régressifs qualifient le comportement de certaines femmes qui s’enferment dans leur rôle exclusif de mère, délaissant ainsi le conjoint, les affaires familiales et sociales.
Elles portent moins d’attention aux investissements extérieurs, ont tendance à se négliger (notamment au niveau vestimentaire), mais l’enfant reste toujours propre et l’investissement affectif ne se porte que sur lui.
Cette attitude atteste souvent une fragilité ou une immaturité de la structure du Moi qui est trop vulnérable pour affronter la communication avec les adultes jugée complexe.

Le traitement consiste en une psychothérapie associée à une chimiothérapie par anxiolytiques pendant quelques semaines voire quelques mois.

Les psychoses puerpérales:
Les psychoses puerpérales regroupent un ensemble de troubles paroxystiques du post-partum : les épisodes maniaques, les épisodes mélancoliques et la psychose puerpérale aigüe.

La manie puerpérale:

Elle représente 35 à 40% des troubles psychotiques du post-partum. Elle est de début brutal et précoce (les deux premières semaines qui suivent l’accouchement) et se manifeste par une agitation intense, une désorientation, des idées délirantes voire des hallucinations, une accélération de la pensée et du débit verbal et une diminution des besoins de sommeil.

Le traitement consiste en une psychothérapie pour aider la mère à retrouver ses capacités maternantes. Un traitement antidépresseur sera associé, voire une hospitalisation, de préférence en unité mère-enfant. Dans la moitié des cas, la manie puerpérale évolue secondairement vers une phase mélancolique.

La mélancolie puerpérale:
C’est une dépression très sévère, qui apparaît dans les premiers mois du post-partum : apathie, indifférence ou excitation, agressivité, avec une anxiété majeure, des sentiments d’incapacité, de culpabilité, un appauvrissement des échanges mère-enfant, et parfois des idées délirantes pouvant aller jusqu’à la négation de la maternité ou encore la conviction délirante d’une substitution d’enfant. L’angoisse de mort est omniprésente ; l’infanticide et/ou le risque suicidaire est particulièrement à redouter. Dans ce cas, la surveillance et les mesures thérapeutiques appropriées ne peuvent être réalisées qu’en milieu hospitalier, en essayant de garder dans la mesure du possible un contact mère-enfant.

 

La psychose puerpérale:
aiguë survient entre le cinquième et le vingt-cinquième jour du post-partum. Son incidence est d’environ deux accouchements pour 1000 naissances. Les antécédents psychiatriques représentent un tiers des facteurs de risque. Cette psychose aiguë débute par une phase pré-délirante qui se caractérise par une angoisse croissante avec des crises de larme, un désintérêt croissant pour le bébé, une asthénie, des bizarreries du comportement, une confusion mentale, des ruminations anxieuses et des troubles du sommeil avec agitation nocturne. Cette première étape se poursuit par la phase d’état où l’anxiété est toujours présente. D’autres symptômes apparaissent tels que une confusion mentale, des variations intenses et rapides de l’humeur, des délires oniroïdes, des hallucinations auditives et visuelles ou encore une désorientation temporelle. D’un point de vue psychopathologique, la psychose puerpérale est le résultat de l’échec du processus de maternalité ; l’expérience de la maternité fait ressurgir certaines représentations et affects insupportables qui étaient jusque là refoulés.

De plus, la femme est incapable de supporter le traumatisme de la séparation avec son bébé ; si elle réussit à considérer l’enfant en gestation comme partie intégrante d’elle-même, elle ne tolère pas sa naissance qui pour elle, est un éclatement de sa personne. Le risque de suicide et/ou d’infanticide impose une hospitalisation psychiatrique, dans une unité mère-enfant si possible, avec un traitement médicamenteux par neuroleptiques. Une psychothérapie incluant la triade père mère bébé doit y être associée. L’évolution à court terme est généralement favorable, accélérée par le maintien de la relation mère-enfant, mais il existe cependant un risque de récidive de 25% lors d’une grossesse ultérieure.

N’hésiter pas à consulter une sage-femme pour évoquer avec elle les questions que vous vous posez. Ces entretiens sont soumis à la confidentialité médicale.

 

 

Catherine Claire Greiner